Pneumokokkenimpfung

Infos zur Pneumokokkenimpfung

Robert Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin Nr.28 13.Juli 2001

Begründung der STIKO-Empfehlung zur Pneumokokken-Impfung

Bedeutung von Pneumokokken als Ursache von Krankheiten:

Laut WHO sind Pneumokokken der weltweit bedeutendste bakterielle Krankheitserreger des Menschen. Rund 1,2 Millionen Kinder unter 5 Jahren sterben jährlich allein an den Folgen einer Pneumokokken- Pneumonie. Auch in industriell entwickelten Ländern wie Deutschland sind Pneumokokken in allen Altersstufen die häufigste Ursache invasiver Erkrankungen wie bakteriämischer Pneumonie, Sepsis oder Meningitis. Lokale Infektionen wie die Pneumonie, Otitis media oder Sinusitis sind ebenfalls zu einem erheblichen Anteil durch Pneumokokken bedingt. Die höchste Inzidenz invasiver Pneumokokken- Infektionen und gleichzeitig deren höchste Letalitätsraten verzeichnen die Altersgruppen der unter 2- und der über 65- jährigen Personen, wobei bestimmte Grundkrankheiten (z.B. Herz-Kreislauf- bzw. Lungenkrankheiten, Diabetes/Stoffwechselkrankheiten, Niereninsuffizienz/ nephrotisches Syndrom) und Immunmangelkrankheiten (z.B.angeborene oder erworbene Immundefekte wie HIV-Infektion, A- und Hypogammaglobulinämie, funktionelle z.B. Sichelzellanämie oder andere Hämoglobinopathien -oder anatomische Asplenie) das Erkrankungsrisiko durch Pneumokokken erhöhen.
In Deutschland rufen Pneumokokken bei Kindern jährlich ca. 220 -300 Meningitis- Fälle und ca. weitere 1.300 andere invasive Krankheiten wie Bakteriämie oder Sepsis hervor. Daten einer Kooperation der "Erhebungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen in Deutschland "‹(ESPED), des Nationalen Referenzzentrums für Streptokokken und des Robert Koch-Institutes belegen, dass jährlich etwa 20 Kinder an den Folgen einer invasiven Pneumokokken- Infektion sterben sowie jeweils weitere 20 Kinder schwere bleibende Hörschäden oder neurologische Schäden zurückbehalten. In Deutschland sind Pneumokokken in den allermeisten Fällen noch gegen Betalaktam- Antibiotika empfindlich, wenn auch die Makrolidresistenz bereits in der Größenordnung von 30% liegt. Der Trend zeigt eine Zunahme der Resistenzentwicklung von Pneumokokken an. Antibiotika haben keinen Einfluss auf die Erreger- Zirkulation.

Prävention durch Impfung

Polysaccharid-Impfstoffe gegen Pneumokokken sind seit Jahren auf dem Markt und werden zunehmend, allerdings bei weitem noch nicht den Möglichkeiten und Notwendigkeiten entsprechend, angewendet. Polysaccharid-Impfstoffe sind innerhalb der ersten beiden Lebensjahre von ungenügender Immunogenität. Seit kurzem steht ein in Analogie zum konjugierten Haemophilus-influenzae -b-(Hib)- Impfstoff neu entwickelter 7-valenter Pneumokokken-Konjugat- Impfstoff (7VPnC) zur Verfügung. Nachdem Hib- Impfstoffe invasive Hib-Infektionen erfolgreich zurückgedrängt haben, können jetzt die unter 2-jährigen Kinder mit Pneumokokken- Konjugat- Impfstoffen vor weiteren lebensbedrohlichen bakteriellen Krankheiten geschützt werden.

Zusammensetzung des Pneumokokken-Konjugat-Impfstoffs

Der Impfstoff enthält die Poly-bzw Oligosaccharide der Serogruppen 4,6B,9V,14,18C,19F,23F von Streptococcus pneumoniae, ferner als Trägerprotein die atoxische Mutante des Diphtherietoxins CRM197 sowie Aluminiumphosphat als Adjuvans. Es ist anzunehmen, dass eine Kreuzimmunität auch gegen die in Deutschland bedeutsamen Serogruppen 6A und 19A besteht. In Deutschland deckt der Impfstoff nach den o.a. Untersuchungen der ESPED ca. 70% der für das Kleinkindalter bedeutsamen Serogruppen ab.

Sicherheit des Pneumokokken-Konjugat-Impfstoffs

In den USA wurden bisher mehr als 12 Millionen Dosen 7VPnC an Säuglinge und Kleinkinder verimpft. Dort wurden mehr als 40.000 Kinder allein im Rahmen klinischer Studien mit dem 7VPnC geimpft. Fieberreaktionen >38 °C wurden nach den 7VPnC-Dosen 1 -4 in folgenden Prozentsätzen berichtet: 15,1; 23,9; 19,1; und 21 %,Fieberreaktionen >39 °C in 0,9; 2,5; 1,7; und 1,3 %. Die lokale Reaktogenität wurde auch mit gleichzeitig (seitendifferent) verabreichtem DTaP-Impfstoff verglichen. Sowohl nach der ersten als auch nach den folgenden (2.-3.) Dosen lagen die Angaben zu Schmerzen an der Injektionsstelle bei 7VPnC nur unwesentlich höher als bei DTaP: durchschnittlich 17 % gegenüber 15 %, relativ am höchsten bei der 4. Injektion 7VPnC mit 23 % versus 18 %. Systemische Reaktionen wurden zwischen der gleichzeitigen Gabe von 7VPnC und DTaP gegenüber der alleinigen Verabreichung von DTaP bewertet. Die Raten für Fieber >38 °C (20 :13 %), Schläfrigkeit (30 :25 %), Unleidlichkeit (50 :45 %) und verminderten Appetit (15 :10%) lagen bei gleichzeitiger Verabreichung etwas höher als bei alleiniger DTaP-Gabe, differierten jedoch nur um wenige Prozentpunkte. Auch in Deutschland durch geführte Vergleiche zwischen 7VPnC und 5-valentem Impfstoff (DTaP-Hib-IPV)ergaben ein ähnliches Bild der Reaktogenität.
Bisher sind keine Komplikationen oder bleibenden Schäden bekannt geworden, die ursächlich auf den 7VPnC zurückzuführen wären. Innerhalb von 3 Tagen nach der Impfung wurden -zumeist in Verbindung mit Fieberreaktionen -selten Krampfanfälle beobachtet, die in der Regel folgenlos abklingen.

Immunogenität

Der Impfstoff ist schon im frühen ersten Lebensjahr immunogen. Während Polysaccharid-Impfstoffe T-Zell- unabhängige Antigene sind und deshalb in den ersten 18 bis 24 Lebensmonaten keine schützende Immunantwort hervorrufen, führt die Konjugation des Kapselantigens an ein Trägerprotein zu einem T-Zell-abhängigen Antigenkomplex. Dieser induziert sowohl eine lang dauernde Immunantwort als auch eine Booster-Reaktion nach einer erneuten Applikation. In klinischen Studien entwickelten 92 -100% der ab der 9.Lebenswoche geimpften Säuglinge Antikörperkonzentrationen von etwa 0,15 µg/ml bzw. 51 -90 % der Geimpften entwickelten Antikörperkonzentrationen von etwa 1 µg/ml gegen die im Impfstoff enthaltenen Serotypen. Die 4. Impfung ruft eine anamnestische Immunantwort gegen alle 7 im Impfstoff enthaltenen Serotypen hervor.

Wirksamkeit

In einer doppelblind randomisierten Studie mit fast 40.000 Kindern der amerikanischen Kaiser-Permanente-Praxen wurde eine Wirksamkeit von 97,4 % gegen jene invasiven Pneumokokken- Infektionen ermittelt, deren Serotypen im Impfstoff enthalten waren. Gegen ›alle Serotypen ‹lag die Wirksamkeit bei 91,7 %. Fälle klinisch diagnostizierter Pneumonie wurden um rund 11 %reduziert (alle Ätiologien), Pneumonien mit radiologisch do kumentierter Konsolidierung um 73,1 %. Arztbesuche wegen Otitis media wurden um 8,9 % reduziert, Behandlungen wegen ›gehäufter Otitis media ‹ um 9,3 % (3 Episoden in 6 Monaten bzw.4 in 12 Monaten) bis 22,8 % (5 Episoden in 6 Monaten oder 6 Episoden in 12 Monaten). Die Zahl der implantierten Paukenröhrchen war bei Kindern in der Verumgruppe um 20,1% reduziert. Die in der Kaiser Permanente-Studie ermittelten Wirksamkeitsraten sind auch bei Weiterbeobachtung bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt unverändert hoch. In Finnland wurde eine Studie zur Effektivität des Impfstoffs bei akuter otitis media durchgeführt. Sie ergab eine Wirksamkeit von 57 % bei Fällen von otitis media, die durch Vakzine- Serotypen von S. pneumoniae her vorgerufen werden, von 34 % gegen alle durch Pneumokokken verursachten Fälle und von 6% gegen alle otitis- media- Fälle. Allerdings lag das untere Ende des 95%-Konfidenzintervalls unter 0, so dass in dieser Studie mit rund 2.500 Probanden die Gesamtzahl der otitis- media- Fälle durch den Impfstoff nicht signifikant reduziert wurde. Eine der Erklärungsmöglichkeiten hierfür liegt im Studiendesign und in der Falldefinition der ›otitis media ‹begründet; diese war sehr weit gefasst und damit relativ unspezifisch. In der finnischen Studie wie auch in einer weiteren Studie bei amerikanischen Indianern wurde auch nachgewiesen, dass die Impfung auf den Schleimhäuten zu einem Replacement führen kann, also zu einem vermehrten Nachweis von nicht im Impfstoff enthaltenen Kapseltypen. Da die Gesamtzahl der durch Pneumokokken bedingten Otitis- media- Fälle aber immerhin um 30% reduziert war, ist die klinische Relevanz dieses Phänomens unbekannt.
Gegenüber den USA ist die Effektivität des 7-valenten Pneumokokken- Konjugat-Impfstoffes wegen der für Deutschland und andere europäische Länder suboptimalen Coverage der im Impfstoff enthaltenen Pneumokokken-Serotypen bezogen auf invasive Infektionen (70 –80 % bei Kinder bis zum 2. Lebensjahr gegenüber >90% in den USA) vermindert. Die in einigen Jahren verfügbaren 9-oder 11-valenten Pneumokokken- Konjugat-Impf stoffe könnten die Wirksamkeit um 5 –15 % erhöhen.

Impfschema und Kompatibilität

Nach den in den klinischen Studien erprobten Impfschemata erhalten Säuglinge und Kleinkinder (vom vollendeten 2.Lebensmonat bis zum vollendeten 2.Lebensjahr) den 7VPnC-Impfstoff nach folgendem Schema:

Säuglinge bis zu einem Alter von 6 Monaten erhalten 3 Impfungen im Abstand von jeweils 1 Monat, gefolgt von einer 4.Impfung im 2. Lebensjahr
Säuglinge im Alter von 7 - 11 Monaten erhalten 2 Impfungen im Abstand von 1 Monat, gefolgt von einer 3. Impfung im 2. Lebensjahr
Kinder im 2. Lebensjahr erhalten 2 Impfungen im Abstand von 2 Monaten

Da ein Gipfel der Inzidenz invasiver Pneumokokken-Infektionen in Deutschland schon im 7.Lebensmonat liegt, ist es im Sinne optimaler Schutzraten extrem wichtig, die Impfserie unmittelbar nach Vollendung des 2. Lebensmonats zu beginnen und zeitgerecht fortzuführen. Kinder mit weiter bestehender erhöhter gesundheitlicher Gefährdung sollten in Ergänzung der Impfung mit Pneumokokken- Konjugat-Impfstoff im 3.Lebensjahr eine Impfung mit Polysaccharid- Impfstoff erhalten (im Mindestabstand von 2 Monaten nach der letzten Impfung mit Konjugat- Impfstoff). Der 7VPnC-Impfstoff ist, wie klinische Studien in anderen Ländern zeigen, bei synchroner (seitendifferenter) Anwendung kompatibel mit verschiedenen Einzel- und Kombinations-Impfstoffen (siehe auch Abschnitt Sicherheit ). In Deutschland wurden Vergleichsuntersuchungen mit Fünffach-Impfstoffen (DTaP-Hib-IPV) durchgeführt, die diese Angaben bestätigen. Untersuchungen zur gleichzeitigen Verabreichung von Sechsfach-Impfstoffen (DTaP- Hib-IPV-HB) sind angelaufen und zeigen gegenwärtig keine davon abweichenden Ergebnisse.

Bewertung und Empfehlung

Der neu zugelassene konjugierte Pneumokokken- Impfstoff (7VPnC) kann eine Lücke in der Impfprävention für Kinder schließen. Nach der Zurückdrängung invasiver Infektionen durch Haemophilus influenzae Typ b kann jetzt einer weiteren lebensgefährlichen bakteriellen Krankheit des Säuglings- und Kleinkindalters (Bakteriämie, Meningitis, Sepsis) durch Impfung vorgebeugt werden. Allerdings ist die Effektivität für lokale Pneumokokken-Infektionen wie Otitis media und Pneumonie deutlich geringer. Eine Empfehlung zur generellen Einführung der Impfung in den Impfkalender war jedoch durchaus in Erwägung zu ziehen. Dennoch hat sich die STIKO zum jetzigen Zeitpunkt nur für eine Indikations- Empfehlung ausgesprochen. Auf Grund der weltweit noch begrenzten Erfahrungen mit konjugierten Pneumokokken-Impfstoffen (der Impfstoff wurde erst im Vorjahr in den USA und erst in diesem Jahr in den Ländern der Europäischen Gemeinschaft zugelassen) und ihrer Kompatibilität mit anderen Mehrfach-Impfstoffen sowie des Problems der in Deutschland nicht optimalen Coverage des Impfstoffes und damit eines möglichen Erreger- Replacements durch nicht im Impfstoff enthaltene Serotypen und deren langfristige Virulenzentwicklung erscheint es jedoch sinnvoll, erst einmal die bereits bestehenden Empfehlungen zur selektiven Pneumokokken- Impfung von Risikopersonen (mit Polysaccharid-Impfstoffen) auf die Altersgruppe der unter 2- Jährigen auszuweiten und damit zunächst Kinder mit Risikofaktoren und einem erhöhten Krankheits- und Komplikationsrisiko mit den neuen Konjugat- Impfstoffen zu impfen. Nach dem Vorliegen weiterer Erfahrungen im nationalen und internationalen Maßstab sollte über eine generelle Aufnahme der Impfung in den Impfkalender neu beraten werden.

Diese Analyse der gegenwärtigen Situation und Begründung der Impfempfehlung wurde im Auftrag der STIKO von Herrn Prof. Dr. S. Dittmann erarbeitet.