Bettnässen- enuresis nocturna

Bettnässen

Worüber man nicht gerne spricht - Bettnässen

Wieder ein schöner und zusammenfassender Bericht aus dem "KLINISCHEN ALLTAG", veröffentlicht im Hauner Journal Heft 5 Juli 2001
Autoren: Tobias Schuster, Martina Heinrich, Hans- Georg Dietz

Definition und Terminologie

Bettnässen ist eines der häufigsten Probleme im Kindesalter und zu unrecht ein tabubehaftetes Thema. Schon das Papyrus Ebers (Ägypten; 1550 Jahre vor Christus) spricht von Enuresis als Störung im Kindesalter, die eine medizinische Behandlung erfordert. Die moderne Medizin ermöglicht eine erfolgreiche Therapie der Enuresis nocturna. Den Betroffenen kann geholfen werden.
Enuresis ist keinesfalls gleichzusetzen mit jeglicher, nicht näher differenzierter Form des Einnässens. Vielmehr ist das Symptom des Einnässens dem nächtlichen Einnässen als auch der kindlichen Harninkontinenz gemeinsam. Für das diagnostische und therapeutische Vorgehen - letztlich auch um unnötige belastende Untersuchungen von den Kindern fern zu halten - ist jedoch die Abgrenzung der Enuresis von der kindlichen Harninkontinenz von entscheidender Bedeutung.

Enuresis

"Blasenentleerung am falschen Platz zur falschen Zeit bei normaler Blasenfunktion". Regelmäßiges Einnässen im Schlaf nach dem 5. Lebensjahr.

kindliche Harninkontinenz

Jede Form des ungewollten Harnabganges, der nicht mit einer normalen Blasenfunktion einhergeht.

Lässt sich beispielsweise zusätzlich zu einem nächtlichen Einnässen eine Tagessymptomatik in Form einer Drangkomponente, Pollakisurie (= Drang zu häufiger Harnentleerung) und kleiner Miktionsvolumina (Miktion = Harn lassen, urinieren) erfragen, so liegt eine Form der kindlichen Harninkontinenz vor, auch wenn es tagsüber nicht zu einem unfreiwilligen Urinabgang kommt. Von sekundärer Enuresis nocturna spricht man, wenn ein trockenes Intervall von mindestens 6 Monaten vorgelegen hat.

Epidemiologie

Die primäre Enuresis nocturna macht etwa 75-80% des kindlichen Einnässens aus, nur bei ca. 20% handelt es sich um eine Form der kindlichen Harninkontinenz. Von allen 5-jährigen sind noch etwa 10-20% Enuretiker, je nach Land bzw. Kulturkreis schwanken die Angaben, in Neuseeland sind z.B. 15,7%, in USA 23% der 5-jähri-gen, in der Türkei aber 15% der bereits 7-jährigen betroffen. Im weiteren Verlauf bis zu einem Alter von 12 Jahren ist mit einer durchschnittlichen jährlichen Remissionsrate von etwa 15% zu rechnen. So leiden noch 0,5 bis 1% sonst gesunder Erwachsener (18-64 Jahre) an Bettnässen, in Hong Kong ermittelte C.K.Yeung et al. 2001 1,9% Enuretiker unter 8534 Erwachsenen (16-40Jahre); man spricht von adulter Enuresis. Jungen leiden häufiger an einer Enuresis als Mädchen (Verhältnis: ca. 3:2).

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie und Pathogenese der Enuresis nocturna sind im Gegensatz zur kindlichen Harninkontinenz noch nicht völlig geklärt, nach dem derzeitigen Stand der Wissenschaft liegt eine multifaktorielle Genese zugrunde:

Ursachen der Enuresis

Reifungsverzögerung (Blasenkontrolle)
Genetische Faktoren, familiäre Disposition
Störung der Sekretion des antidiuretischen Hormones (ADH)
Erschwerte Erweckbarkeit
Trinkgewohnheiten / Blasenkapazität
Psychische Faktoren (sekundäre Enuresis

Bei der unbewussten, nicht kortikal beeinflussten Miktion des Säuglings führt die volle Blase zu einer unwillkürlichen Detrusorkontraktion (detrusor vesicae = Muskulatur, die für die Entleerung der Harnblase sorgt) und Entleerung im Sinne eines Reflexbogens. Mit zunehmender Reifung im 2. und 3. Lebensjahr lernen die Kinder die Füllung der Blase wahrzunehmen, unwillkürliche Blasenkontraktionen können aber noch nicht vollständig gehemmt werden, kompensatorisch spielt der willkürliche sphinkter externus vesicae eine entsprechende Rolle.
Etwa mit dem 5. Lebensjahr wird die vollständige Blasenkontrolle erreicht, die es erlaubt die Miktion willentlich einzuleiten oder zu verhindern. Möglicherweise spielen die verzögerte Reifung der sensorischen Informationsleitung und persistierende unwillkürliche Detrusorkontraktionen innerhalb der komplexen Interaktion zwischen Blase, pontinem Miktionszentrum und Kortex eine pathogenetische Rolle bei der Enuresis.

Die familiäre Häufung der Enuresis ist seit Anfang der Siebziger Jahre bekannt, sie lässt eine genetische Disposition vermuten. Inzwischen ist ein autosomal dominanter Erbgang mit einer Penetranz von über 90% bekannt, neben dem ENUR-1-Gen auf dem Chromosom 13 sind noch weitere Genloci auf Chromosom 8 und 12 beschrieben, es wird eine Heterogenität vermutet.

Der irische Kinderchirurg Puri hatte bereits 1980 bei Bettnässern niedrigere ADH-Spiegel im Urin nachgewiesen. Als mit ursächlich für die Enuresis wird inzwischen ein Fehlen des circadianen Rhythmus der ADH-Ausscheidung postuliert (Noorgard 1985, Rittig 1989). Der erniedrigte nächtliche ADH-Plasmaspiegel führt zu einer Polyurie mit großen niederosmolaren Harnmengen, die die funktionelle Blasenkapazität übersteigen, die Folge ist das nächtliche Einnässen.

Das Schlafmuster der Enuretiker ist zwar prinzipiell vergleichbar mit dem beschwerdefreier Kinder. Jedoch sind die betroffenen ausgesprochen schwer erweckbar, es wird heute eine pathologisch erhöhte Aufwachschwelle bzw. eine verzögerte Reifung des Aufwachmechanismus postuliert. Der Reiz der gefüllten Blase reicht nicht aus, das Kind zu wecken.

Eine hohe abendliche Flüssigkeitszufuhr hat möglicherweise einen verstärkenden Einfluss auf das nächtliche Einnässen, mehr als 25 ml pro Kilogramm Körpergewicht haben in einer Studie enuretische Episoden hervorgerufen. Die pathogenetische Bedeutung der verminderten funktionellen Blasenkapazität wird unterschiedlich diskutiert. Eigene urodynamische Untersuchungen bei Kindern mit therapierefraktärer klinisch monosymptomatischer Enuresis nocturna konnten einen hohen Prozentsatz pathologischer funktioneller Blasenkapazität nachweisen.

Ätiopathogenetisch spielen psychische Faktoren bei der primären Enuresis nocturna eine untergeordnete Rolle, wenngleich Hinweise auf vermehrte emotionale Störungen und Verhaltensauffälligkeiten existieren, ist es vor allem die sekundäre Enuresis nocturna, welche mit belastenden Lebensereignissen und psychischen Auffälligkeiten einhergeht.

Symptomatik und Diagnostik

Typischerweise wird über 'quatschnasse' Betten infolge des nächtlichen Einnässens berichtet, das Bett 'schwimme'. Das Kind würde ausgesprochen tief schlafen und sei mitunter schwer erweckbar bzw. werde durch das Einnässen nicht wach. Etwa 1/3 der Kinder nässt jede Nacht ein, gut 1/3 an mehreren Nächten in der Woche, bei weniger als 3 Nächten handelt es sich um eine 'milde Form' der Enuresis.
Charakteristisch für die primäre Enuresis nocturna ist das Fehlen jeglicher Tagessymptomatik, wie Pollakisurie, imperativer Harndrang, Miktionsschwierigkeiten, Einnässen bzw. tröpfelnder Urinverlust am Tag und Harnwegsinfekte.
Die Befragung muss noch die Familienanamnese sowie die Trinkgewohnheiten und etwaige Vorbehandlungen beinhalten, auch sollten Stuhlgewohnheiten (Ausschluss Enkopresis, Obstipation) erfragt werden. Diese Anamnese ist Teil der hier ausschließlich nötigen Basisdiagnose. Liegt zusätzlich zur Enuresis ein abnormales Miktionsverhalten vor, muss das nächtliche Einnässen als Teilkomponente einer vorliegenden Form einer kindlichen Harninkontinenz verstanden werden. Nur dann ist eine weiterführende Diagnostik erforderlich.

Nicht immer schließen Anamnese und Miktionsprotokoll eine behandelbare Störung der Blasenfunktion aus. So konnten wir bei Kindern mit therapierefraktärer Enuresis und hohem Leidensdruck urodynamisch in 52% autonome Detrusorkontraktionen nachweisen, in 29% definiert als nicht partiell bzw. salvenartig, ohne dass diese klinisch eruierbar gewesen wären. Dies ist für die Wahl der Therapie von enormer Bedeutung.

Therapie

Der multifaktoriellen Genese der Enuresus nocturna steht ein Spektrum therapeutischer Ansätze gegenüber. Bereits 1472 nennt das Buch der Kinderheilkunde von Paulus Bagellardus 'Verhaltensregeln und Therapeutika'. Keinesfalls darf dem Problem der Kinder mit ermahnenden Gesprächen, Schuldzuweisungen, bohrenden Warum?-Fragen oder gar bestrafenden Maßnahmen begegnet werden. Vor dem 5. Lebensjahr ist die Enuresis als physiologisch zu betrachten und eine Therapie sollte nicht eingeleitet werden. Bei älteren Kindern mit regelmäßigem Einnässen sollte mit der Behandlung begonnen werden, die Ziele: Trockenheit und die Vermeidung sekundärer psychosozialer Konflikte.

Am Beginn muss immer die Basistherapie stehen. Sie führt schon bei bis zu 25% der Enuretiker zum Trockenwerden und bei einem weiteren Teil zur Besserung. Bestandteil ist die Aufklärung über Pathogenese, Verlauf und Therapiemöglichkeiten; dies sollte bei den Beteiligten eine angemessene und gelassene Einstellung gegenüber der Enuresis hervorrufen. Das Dokumentieren der nassen und trockenen Nächte in einem Enuresiskalender (Sonne, Smily, etc.; kann von den Kindern mit dem PC selbst erstellt werden!) ermöglicht eine positive Verstärkung des erwünschten Verhaltens; die Miktionsgewohnheiten (wann, wieviel, Trinkmenge) sollten über 2-3 Tage aufgezeichnet werden (Miktionsprotokoll), um ggf. ein begleitendes Toilettentraining initiieren zu können. Die Haupttrinkmenge sollte nicht am Abend eingenommen werden. Übernahme von Selbstverantwortung und Selbstkontrolle steigern die Motivation, die Grundvorausetzung ist. Denn, das Kind und seine Enuresis sollen behandelt werden, nicht die Mühen und Probleme, die den Eltern entstehen.
Wenn das Kind gerade erst das fünfte Lebensjahr abgeschlossen hat bzw. weder Leidensdruck noch Motivation bestehen nach dem initialen Aufklärungsgespräch, ist eine Wiedervorstellung nach 6 Monaten sinnvoll -'watchfull waiting'.

Basisdiagnostik:

Anamnese (s.o.)
Körperliche Untersuchung (Genitale, Rücken, orientierende neurologische Untersuchung)
Urinuntersuchungen (Status und ggf. Bakteriologie)
Ultraschall (oberer Harntrakt, volle Blase, Restharn)
Miktionsprotokoll (2-3Tage) und Enuresiskalender

weiterführende Diagnostik:

Uroflowmetrie mit Beckenboden-EMG
Komplette Blasenfunktionsdiagnostik (Zystomanometrie+Uroflow)
ggf. in Kombination mit direktem Nuclid-MCU (Auschluss Reflux)
Mictionscysturographie (Harnröhre!)
Blasenspiegelung
ggf. weitere uro-radiologische Diagnostik
ggf. neurophysiologische, spezielle neurologische Untersuchungen (incl.Bildgebung)

Therapeutisches Spektrum

Basistherapie (Aufklärung, Enuresiskalender, nicht- apparative verhaltenstherapeutische Maßnahmen)
Watchfull waiting (Spontanheilungsrate 15% / Jahr)
Alarmsysteme (apparative Konditionierungsbehandlung: Klingelhose und Klingelmatte)
DDAVP
Kombinationstherapie (DDAVP + Alarmsystem)
Oxybutynin (auch in Kombination mit s.o.)

Bei den Alarmsystemen löst der erste Urintropfen über einen Messfühler (in Hose, Matte) einen Weckton aus. Dadurch können in der 1. Phase das nasse Bett, in der 2. Phase die begonnene Miktion und zuletzt der Harndrang bzw. die Blasenfüllung ins Bewusstsein gelangen und dem Kind dadurch jeweils Gegenmaßnahmen ermöglichen. Nach dem Aufwecken muss das Kind von Beginn an jedesmal zur Toilette geführt werden. Das Unwohlsein durch Wecken und nasses Bett fördert den Lernprozess der Unterdrückung des Einnässens. In der Regel kommt es nach wenigen Wochen zu einer Besserung, nach 2-3 Monaten werden so etwa 70% der Kinder trocken; nach Beendigung der Alarmtherapie (4 Wochen nach dem Trockenwerden) nässt etwa ein Drittel erneut ein, eine Wiederholung der Therapie geht mit einer hohen Erfolgsquote einher, so dass die Alarmtherapie mit die effektivste Behandlungsmöglichkeit der Enuresis nocturna darstellt. Voraussetzung sind allerdings die Kooperation des Kindes und die Mitarbeit der ganzen Familie. Ein Problem bleibt die hohe Abbruchrate in der 1. Phase.
Seit mehr als 20 Jahren befindet sich DDAVP (Deamino-D-Arginin- Vassopressin = Desmopressin) in der klinischen Anwendung zur Therapie der Enuresis. Es handelt sich um ein synthetisches Analogon zum antidiuretischen Hormon (ADH) mit einer um ein vielfaches höheren antidiuretischen Wirkung als das natürliche Hormon. Desmopressin ist sowohl als Nasenspray als auch in Tablettenform wirksam und sicher. Einmal täglich eingenommen vor dem Schlafengehen resultiert eine Verringerung der nächtlichen Urinproduktion. Es existieren unterschiedliche Therapieschemata, einer ein- und ausschleichenden Behandlung wird der Vorzug gegeben. Die anfänglich hohe Erfolgsrate - Ansprechrate im Mittel 60-80% - ist von einer ebenso hohen Rückfallquote begleitet - im Langzeitverlauf bleiben nur 20-25% definitiv trocken. Dennoch eignet sich Desmopressin insbesondere zur Verhinderung nasser Nächte im Rahmen bestimmter befristeter Situationen wie Übernachtung bei Feunden, im Schullandheim, etc. und zur raschen Überwindung eines Leidensdruckes.
Es gibt Hinweise, dass Desmopressin möglicherweise auch Einfluss auf die Weckbarkeit hat. Daraus leitet sich die Empfehlung einer Kombinationsherapie für Kinder, die weder auf DDAVP noch auf die Alarmtherapie angesprochen haben.
Ursache für einen Misserfolg der genannten Therapieverfahren kann eine zu kleine oder /und instabile Blase sein, die wir bei etwa 50% der urodynamisch untersuchten Kinder mit bisher therapierefraktärer monosymptomatischer Enuresis nachweisen konnten. In über 60% konnte durch Oxybutynin Trockenheit erreicht werden. Auch eine Kombinationstherapie von Oxybutynin und DDAVP kann die Erfolgsraten verbessern.
Auf dem Kongress der International Children`s Continence Society (ICCS) 2001 in Aarhus wurde berichtet über den Erfolg einer Kombinationstherapie aus Alarmtherapie, Blasentraining, Motivationstherapie und Beckenbodentraining mit Biofeedback: Nach 98 Tagen waren bei 88% der Kinder und Jugendlichen Trockenheit erreicht.

Die einzelnen Möglichkeiten des vorgestellten therapeutischen Spektrums sind keinesfalls konkurrierend. Die Wahl der Therapie richtet sich nach den jeweiligen Erfahrungen des Arztes/der Ärztin und in erster Linie nach der Akzeptanz bzw. den Vorstellungen der Eltern und des betroffenen Kindes für das eine oder andere Vorgehen.

Bettnässen im Internet:

www.EINZ.org www.eric.org.uk www.kinderpsychiater.org/tmonat10-2000.htm www.kids-hotline.de/forum.htm (Chat-Möglichkeit für Kinder!) www.dgk.de/bn (+ Broschüre) www.stopwetting.com