Keuchhusten

Windpocken | Ringelröteln | 3-Tage-Fieber | FSME | Borreliose | Ehrlichiose | Hand-Mund-Fuß-Erkrankung | Milbenbefall | Dermatitis |  Bade-Otitis | Pfeiffer'sches Drüsenfieber |  Röteln (Rubella) |  Mumps (parotitis epidemica) |  Keuchhusten | Pest | Legionärserkrankung | Nagelpilzerkrankungen | Pocken

Pertussis (Keuchhusten)

• Erreger: Bordetella (B.) pertussis
ist ein kleines, unbewegliches, bekapseltes, aerobes, gramnegatives Stäbchen. Es bildet eine Vielzahl von Toxinen und Virulenzfaktoren. Die Vermehrung der Bordetellen erfolgt auf dem zilientragenden Epithel der Atemwegsschleimhäute. Sie verursachen dort eine lokale Zerstörung der Mucosa. Eine Reihe von Toxinen verschlechtert zusätzlich die lokalen Abwehrkräfte und verursacht lokale Gewebeschäden.
• B. pertussis
ist der hauptsächliche Erreger des Keuchhustens. Infektionen mit B.parapertussis können ebenfalls zu einem keuchhustenähnlichen Krankheitsbild führen, das aber meist leichter und kürzer als bei einer Erkrankung durch B.pertussis verläuft.
• Vorkommen:
Die höchste Inzidenz wird in Mitteleuropa im Herbst und Winter beobachtet, jedoch ist die Saisonalität nicht besonders stark ausgeprägt. In Deutschland kam es durch den Wegfall der Keuchhusten- Impfempfehlung für die alten Bundesländer in den Jahren 1974 bis 1991 zu einem Anstieg der Keuchhusten- Inzidenz  mit bis zu 100.000 geschätzten Erkrankungen/ Jahr (160 Erkrankungen auf 100.000 Einwohner). Durch den vermehrten Einsatz von Kombinationsimpfstoffen mit der azellulären Pertussis- Komponente stiegen seit 1995 die Impfraten deutlich an, die Erkrankungsrate nahm ab. Aus den Daten über gemeldete Pertussis- Erkrankungen in den neuen Bundesländern geht hervor, dass dort die durch Impfungen erreichte Morbidität von weniger als 1 Erkrankung auf 100.000 Einwohner (100 -200 Erkrankungen/ Jahr) nach 1990 wieder angestiegen ist. Eine Verschiebung der Erkrankungen in das Jugend- und Erwachsenenalter wird deutlich. Während in den neuen Bundesländern 1980 noch etwa 50% der Erkrankungen im ersten Lebensjahr und weniger als 5 % bei den 15-Jährigen auftraten, hat sich dieses Verhältnis 20 Jahre später umgekehrt. So betrafen nur noch 0,8 % der Erkrankungen Kinder im ersten Lebensjahr. Rund 48% aller Erkrankten waren älter als 25 Jahre. Zu dieser Verschiebung hat auch die Verbesserung der Diagnostik mit zunehmender Erfassung oligosymptomatischer Erkrankungen bei Jugendlichen und Erwachsenen wesentlich beigetragen.
• Reservoir:
Der Mensch ist das einzige Reservoir für B. pertussis . B. parapertussis wird bei Menschen und Schafen gefunden.
• Infektionsweg:
Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektion bei engem Kontakt. Auch gegen Pertussis geimpfte Kinder können nach Keuchhusten- Kontakt vorübergehend Träger von Bordetella sein. Ein langdauernder Trägerstatus bei Gesunden ist bisher nicht dokumentiert worden. Auch Jugendliche und Erwachsene spielen als Überträger eine zunehmende Rolle. Inkubationszeit:  7 - 14 Tage.
• Dauer der Ansteckungsfähigkeit:
Die Ansteckungsfähigkeit beginnt am Ende der Inkubationszeit, erreicht ihren Höhepunkt während der ersten beiden Wochen der Erkrankung und klingt dann allmählich ab (insgesamt etwa 3 Wochen). Bei Durchführung einer antibiotischen Therapie verkürzt sich die Dauer der Ansteckungsfähigkeit auf etwa 5 Tage nach Beginn der Therapie.
• Klinische Symptomatik:
Pertussis ist in der Regel eine Erkrankung über mehrere Wochen bis Monate. Die typische Pertussis wird in drei Stadien eingeteilt:
Stadium catarrhale (Dauer 1 -2 Wochen): Es ist durch grippeähnliche Symptome wie Schnupfen, leichten Husten, Schwäche und mäßiges Fieber gekennzeichnet.
Stadium convulsivum (Dauer 4 -6 Wochen):  In diesem Stadium kommt es zu anfallsweise auftretenden Hustenstößen (Stakkatohusten), gefolgt von inspiratorischem Ziehen. Die Hustenattacken gehen häufig mit Hervorwürgen von zähem Schleim und anschließendem Erbrechen einher. Die Attacken können sehr zahlreich sein und treten gehäuft nachts auf. Äußere Anlässe (z.B. körperliche Anstrengung) und psychische Faktoren können sie auslösen. Das typische Keuchen besteht in der Hälfte der kindlichen Fälle, es kommt durch die plötzliche Inspiration gegen eine geschlossene Glottis am Ende des Anfalles zustande. Fieber fehlt oder ist nur geringfügig ausgeprägt. Wenn es vorhanden ist, deutet es in der Regel auf eine bakterielle Sekundärinfektionen hin.
Stadium decrementi (Dauer 6 -10 Wochen): Es kommt zum allmählichen Abklingen der Hustenanfälle. Pertussis kann bei Erwachsenen häufig nur als länger dauernder Husten ohne die typischen Hustenanfälle verlaufen. Auch bei Säuglingen findet man häufig kein ganz charakte- ristisches Bild.
• Komplikationen
können insbesondere im ersten Lebensjahr auftreten. Die häufigsten Komplikationen sind Pneumonien (15 -20 % der stationär behandelten Pertussis- Patienten) und Otitis media durch Sekundärinfektionen mit Haemophilus influenzae oder Pneumokokken, seltener mit Streptococcus pyogenes oder Staphylococcus aureus. In seltenen Fällen werden Krampfanfälle beobachtet. In Einzelfällen kann es zum Auftreten einer Enzephalopathie kommen, die oft Dauerschäden hinterlässt. Plötzliche Todesfälle können, insbesondere bei Säuglingen, vereinzelt auftreten.
• Diagnostik:
Bei einer "klassischen"  Keuchhusten- Symptomatik wird die Diagnose in der Regel durch den klinischen Befund gestellt, wobei man von einer Treffsicherheit von 80 -85% ausgehen kann. Eine Indikation für eine weiterführende Diagnostik besteht bei längerem Husten ohne typische Hustenanfälle bei Kindern, aber auch bei Geimpften, Adoleszenten und Erwachsenen.
Die
• Labordiagnostik:
ist abhängig vom Krankheitsstadium. Insbesondere in frühen Stadien ist ein kultureller Nachweis von B. pertussis und B. parapertussis aus Nasopharyngealabstrichen der diagnostische Standardtest. Da Bordetellen sehr empfindlich gegen Austrocknung und Kälte sind, können technische Fehler und Unerfahrenheit die Sensitivität der Kulturmethode deutlich senken. Die Spezifität liegt jedoch bei 100%. Die Anzüchtung von B. pertussis dauert mindestens drei Tage, die von B. parapertussis mindestens zwei Tage. Weiterhin ist ein Nachweis von B.-pertussis -DNA mittels PCR möglich. Die PCR ist schnell und sehr sensitiv. Sie erfasst auch bereits abgestorbene Keime, z.B. nach antibiotischer Behandlung, und ist auch erfolgversprechend, wenn nur wenige Erreger vorhanden sind (sehr frühe und späte Stadien der Erkrankung, geimpfte Personen, Erwachsene). Die PCR ist jedoch apparativ aufwendig und teuer, falsch negative und falsch positive Ergebnisse kommen vereinzelt vor. Die Serodiagnostik ist für die Frühdiagnostik ungeeignet, da spezifische Antikörper im Serum frühestens beim Übergang ins Stadium convulsivum nachweisbar sind. Der ELISA (mit gereinigten Antigenen) ermöglicht den getrennten Nachweis spezifischer Antikörper in den einzelnen Immunglobulinklassen. Um einen Titeranstieg zu erfassen, sollten möglichst zwei Seren mit mindestens 2 -4 Wochen Abstand untersucht werden. Es gibt jedoch keine Standardisierung der verschiedenen ELISA-Tests. Im Stadium convulsivum findet man bei 20 -80% der Patienten eine Leukozytose mit Lymphozytose. BSG und CRP sind nicht oder nur leicht erhöht.
• Therapie:
Eine antibiotische Therapie beeinflusst Dauer und Heftigkeit der Hustenattacken häufig nicht wesentlich, da sie in der Regel nicht früh genug eingesetzt wird, um eine deutliche klinische Verbesserung zu erzielen. Sie ist jedoch zur Unterbrechung der Infektionskette von wesentlicher Bedeutung. Der Einsatz von Antibiotika ist sinnvoll, solange der Patient Bordetellen ausscheidet (Ende der Inkubationszeit, Stadium catarrhale, frühes Stadium convulsivum). Das Mittel der Wahl ist Erythromycin, aber auch andere Makrolide wie Azithromycin, Clarithromycin und Roxithromycin sind wirksam. Als Alternative zu den Makroliden ist die Anwendung von Cotrimoxazol möglich.
Unter Amoxicillin wurden Therapieversager beobachtet, es sollte nicht mehr verwendet werden. Oralcephalosporine sind gegen Bordetellen inaktiv und sollten ebenfalls nicht angewendet werden. Der Nutzen von Antitussiva, Sedativa und Neuroleptika ist umstritten. Bei zähem Schleim können Mukolytika versucht werden. Eine ruhige Umgebung, reichliche Flüssigkeitszufuhr und häufige kleine Mahlzeiten sind wichtige unterstützende Maßnahmen. Einige Studien berichten über eine positive Beeinflussung, besonders bei jungen Säuglingen, durch ß -adrenerge Substanzen (z.B.Salbutamol) und Kortikosteroide, jedoch sind Fragen der optimalen Dosis, Dauer und Applikationsform noch nicht hinreichend geklärt.

• Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen

1. Präventive Maßnahmen: Zur Prophylaxe stehen azelluläre Impfstoffe zur Verfügung, die, beginnend in der 9.Lebenswoche, dreimal im ersten Lebensjahr verabreicht werden, sowie als Auffrischimpfung im 12.bis 15.Lebensmonat (Grundimmunisierung). Die Impfung wird vorzugsweise mit Kombinationsimpfstoff  ( gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis, Hepatitis B, Haemophilus influenzae Typ b) durchgeführt. Weiterhin wird eine 5. Pertussisimpfung zwischen dem 11. bis 18. Lebensjahr empfohlen. Zur Schließung von Impflücken stehen monovalente Impfstoffe zur Verfügung. Aus heutiger Sicht ist eine Eradikation von Pertussis im Gegensatz zu anderen impfpräventablen Krankheiten nicht möglich. Die Erkrankungshäufigkeit kann aber entscheidend reduziert werden. Ziele der gegenwärtigen Impfstrategie in Deutschland sind daher ein möglichst frühzeitiger und vollständiger Impfschutz für die besonders gefährdeten Säuglinge und Kleinkinder (Grundimmunisierung) und die möglichst weitgehende Reduzierung der Gesamtmorbidität durch das Nachholen versäumter Grundimmunisierungen und eine Auffrischung im Jugendalter etwa 10 Jahre nach der Grundimmunisierung. Wegen der begrenzten Dauer der Immunität sowohl nach natürlicher Erkrankung - etwa 15 bis 20 Jahre - als auch nach vollständiger Impfung - etwa 10 Jahre - sind Jugendliche und Erwachsene wieder neu infizierbar. Für das "Personal in Pädiatrie und Infektionsmedizin sowie in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter" hat die STIKO  jetzt eine Impfung gegen Pertussis empfohlen. Eine Empfehlung zur generellen Impfung von Erwachsenen ist damit jedoch nicht verbunden.
2. Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen:
Patienten mit Pertussis, die in einem Krankenhaus behandelt werden, sollten für 5 Tage nach Beginn einer antibiotischen Behandlung von anderen Patienten getrennt untergebracht werden. Personen, die an Pertussis erkrankt oder dessen verdächtig sind, dürfen nach §34 Infektionsschutzgesetz (IfSG) in Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts- oder sonstigen Tätigkeiten ausüben, bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit durch sie nicht mehr zu befürchten ist. Entsprechend dürfen auch die in Gemeinschaftseinrichtungen Betreuten mit Pertussis die dem Betrieb der Gemeinschaftseinrichtung dienenden Räume nicht betreten, Einrichtungen der Ge- meinschaftseinrichtung nicht benutzen und an Veranstaltungen der Gemeinschaftseinrichtung nicht teilnehmen. Eine Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen kann frühestens 5 Tage nach Beginn einer effektiven Antibiotikatherapie erfolgen. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich. Ohne antimikrobielle Behandlung ist eine Wiederzulassung frühestens 3 Wochen nach Auftreten der ersten Symptome möglich. Für enge Kontaktpersonen besteht die Empfehlung einer Chemoprophylaxe mit Erythromycin. Geimpfte Kontaktpersonen sind vor der Erkrankung weitgehend geschützt, können aber vorübergehend Bordetellen beherbergen und damit eine Infektionsquelle darstellen. Diese Personen sollten vorsichtshalber eine Chemoprophylaxe erhalten, wenn sich in ihrer Umgebung gefährdete Personen  wie z.B. Säuglinge und Kinder mit kardialen oder pulmonalen Grundleiden befinden. Ein Ausschluss der Kontaktpersonen von Gemeinschaftseinrichtungen ist nicht erforderlich, solange kein Husten auftritt. Bei Husten sind Untersuchungen zur Feststellung oder zum Ausschluss von Pertussis angezeigt.
3. Maßnahmen bei Ausbrüchen:
Das zuständige Gesundheitsamt sollte über Erkrankungs- häufungen unbedingt informiert werden, um Maßnahmen zur Verhinderung der Weiterverbreitung (z.B.Chemoprophylaxe) einleiten zu können.
• Meldepflicht:
Eine Meldepflicht laut IfSG besteht nicht. In einigen Bundesländern existiert (oder ist vorgesehen) eine länderspezifische Meldepflicht für die Erkrankung an Pertussis. Nach §34 Abs.6 besteht eine Informationspflicht: Die Leitung einer Gemeinschaftseinrichtungen hat das zuständige Gesundheitsamt unverzüglich über zur Kenntnis gelangte Erkrankungsfälle zu informieren und krankheits- und personenbezogene Angaben zu machen. Diese Informationspflicht ist bei Erkrankungen in Einrichtungen mit Kleinkindern besonders zu beachten.