Röteln (Rubella)

In der heutigen Kinderarztpraxis spielt die Diagnose Röteln inzwischen erfreulicherweise eine untergeordnete Rolle. Das ist der - zwar noch nicht konsequent genug durchgeführten - Masern- Mumps- Röteln -Impfung zuzuschreiben, die doch bewirkt hat, dass wir regelrechte Röteln- Epidemien bzw Klein- Epidemien wie beispielsweise bei Ringelröteln nicht mehr zu Gesicht bekommen.
Die Diagnose Röteln wage auch ich als langgedienter Kinderarzt nicht mehr sicher zu stellen. Große Vorsicht bei dieser Diagnose ist angebracht. Blutuntersuchungen, um die Antikörperbewegung zu kontrollieren, müssen immer gemacht werden. Weniger die Masern, die immer schon typischere und eindeutigere Symptomen aufwiesen, muss man differentialdiagnostisch in Erwägung ziehen, als vielmehr die vielen blanden (banalen) Virusinfekte, die mit einem rötelnähnlichen Ausschlag einhergehen können.
Und da die Diagnose der Röteln zwar inzwischen sehr selten und fast schon als historisch anzusehen ist, habe ich einen ausführlichen Artikel dazu aus dem Epidemiologischen Bulletin des Robert- Koch- Instituts vom Mai 2001 zitiert. Dies ist ein Artikel mit ziemlich vielen medizinischen Spezialausdrücken. Trotzdem wird auch dem Laien das Krankheitsbild und die Problematik insbesondere der in der Schwangerschaft auftretenden Schädigungen klar vor Augen geführt. Auch die Wichtigkeit der Impfung und auch besonders der zweiten MMR- Impfung wird noch einmal betont.
Immer noch höre ich in der Praxis: "aber Buben braucht man ja gar nicht impfen, da die Röteln ja ungefährlich sind!" Diese Meinung hat sich ja auch in manchen Ärztekreisen lange gehalten. Aber diese ist falsch und irreführend:

Es geht um die Ausrottung der Röteln, damit kein durch eine Rötelninfektion geschädigtes Neugeborenes mehr auf die Welt kommt.

Röteln (Rubella)

Erreger:

Das Rötelnvirus ist ein genetisch stabiles RNA-Virus, das der Familie der Togaviridae dem Genus Rubivirus zugeordnet wird.

Vorkommen:

Das Rötelnvirus ist weltweit endemisch verbreitet. In Populationen, in denen nicht geimpft wird, erfolgen 80 –90% der Infektionen im Kindesalter. In gemäßigten Klimazonen wird im Frühjahr die höchste Erkrankungshäufigkeit beobachtet. Die in den alten Bundesländern 1974 eingeführte Rötelnimpfung, die seit 1990 auch in den neuen Bundesländern verfügbar ist, hat im Vergleich zur Vorimpfära zu einem deutlichen Rückgang der Rötelnmorbidität geführt. Trotz der allgemein verfügbaren Impfprophylaxe kommt es in Deutschland immer noch zu konnatalen (=angeborenen) Rötelnerkrankungen.
1999 wurden vier, im Jahr 2000 fünf gemeldet; es gibt allerdings Hinweise auf eine erhebliche Untererfassung. Auf der Basis von Laborbefunden (G.Enders, Stuttgart) wird geschätzt, dass die Zahl der Erkrankungen wahrscheinlich um den Faktor 10 höher ist. Die Immunitätslage in Deutschland wird durch Seroprävalenzstudien aus den Jahren 1990 bis 1998 widergespiegelt: Selektive Impfungen von jungen Mädchen und Frauen ab dem 13.Lebensjahr haben in der weiblichen Population erreicht, dass die bei der natürlichen Durchseuchung noch bestehenden Im- munitätslücken im jungen Erwachsenenalter zunehmend besser geschlossen wurden. 1998 waren bei den 18-bis 30-jährigen Frauen nur bei 0,8 –3 % keine Antikörper gegen Rötelnvirus nachzuweisen; das sind allerdings immer noch 52.000 bis 194.000 junge Frauen (bei den Männern gleichen Alters waren 5 –13 % seronegativ).
Im Vergleich zu Ländern wie Finnland, Schweden oder den USA, die der Elimination der konnatalen Röteln nahe sind, besteht in Deutschland im Kindes- und Jugendalter gegenwärtig noch ein erhebliches Potenzial von Empfänglichen. Die endemische Viruszirkulation hält an und gefährdet die Frauen in der Frühschwangerschaft, die Hauptzielgruppe der Rötelnprophylaxe.
Erst wenn Impfraten von über 90% der Kleinkinder im Laufe des zweiten Lebensjahres erreicht werden, können auch in Deutschland die konnatalen Röteln ausgerottet werden. Die WHO hat das Ziel formuliert, das kongenitale Rötelnsyndrom (CRS) in Europa bis zum Jahre 2010 zu eliminieren.
Reservoir: der einzige natürliche Wirt ist der Mensch.

Infektionsweg:

Die Übertragung erfolgt aerogen durch Tröpfcheninfektion. Das Virus dringt in die Schleimhaut des oberen Respirationstraktes ein, vermehrt sich vornehmlich im lymphatischen Gewebe und führt zu einer ausgeprägten Virämie mit der Möglichkeit der diaplazentaren Übertragung in der Schwangerschaft.

Inkubationszeit :

Die Inkubationszeit beträgt 14 bis 21 Tage. Die Ansteckungsfähigkeit besteht bereits eine Woche vor Ausbruch des Exanthems und dauert bis zu einer Woche nach dem Auftreten des Exanthems.

Klinische Symptomatik:

Die Röteln sind eine klassische ›Kinderkrankheit ‹. Etwa 50% der Infektionen im Kindesalter verlaufen asymptomatisch. Die Erkrankung ist durch ein kleinfleckiges makulöses (=fleckiges) oder makulo-papulöses (= fleckig-erhaben) Exanthem gekennzeichnet, das im Gesicht beginnt, sich über Körper und Extremitäten ausbreitet und nach 1 –3 Tagen wieder verschwindet. Weiter können Kopfschmerzen, subfebrile Temperaturen, Lymphknotenschwellungen (besonders der nuchalen (=Nackengegend) und retroaurikulären (= hinter dem Ohr gelegen) Lymphknoten, ein leichter Katarrh der oberen Luftwege und eine Konjunktivitis (=Bindehautentzündung) auftreten. Seltene (jedoch mit zunehmendem Lebensalter der erkrankten Person häufigere) Komplikationen sind Arthritiden, Bronchitis, Otitis, Enzephalitis, Myo-und Perikarditis. Durch eine Thrombozytopenie können Purpura und Hämorrhagien entstehen.
Eine Rötelnprimärinfektion im 1.–4.Schwangerschaftsmonat kann zum Spontanabort, zur Frühgeburt oder zum CRS führen. Die im Stadium der Organogenese entstehenden Schäden beinhalten in der Regel die klassische Trias mit Defekten an Herz (offener Ductus arteriosus), Augen (Katarakt) und Ohren (Innenohrtaubheit) – das "Gregg-Syndrom" .Weitere mögliche Folgen sind ein geringes Geburtsgewicht, thrombozytopenische Purpura, Hepatosplenomegalie, Enzephalitis, Hepatitis, Myokarditis oder Mikrozephalie.

Die pathogenen Wirkungen des Rubellavirus am Fetus sind vom Gestationsalter zur Zeit der Infektion abhängig. Je früher die Infektion stattfindet, desto schwerer und häufiger sind die Schäden. So löst eine Infektion des Fetus in der 4.Gestationswoche das Vollbild der Erkrankung aus, während z.B. durch eine Infektion in der 20.Woche eine isolierte Taubheit entstehen kann. Die Gesamtletalität des CRS beträgt 15 –20 Prozent.
Trotz hoher Titer spezifischer neutralisierender Antikörper können Kinder mit CRS das Rubellavirus aus dem Respirationstrakt und über den Urin bis zu einem Alter von 2 Jahren ausscheiden.

Diagnostik

Eine Diagnose aufgrund des klinischen Bildes ist sehr unzuverlässig; ähnliche Exantheme können bei einigen anderen Erkrankungen auftreten ( z.B. Masern, Scharlach) oder auch arzneimittelbedingt sein. Bei wichtigen Entscheidungen sollte daher unbedingt eine serologische Abklärung erfolgen. Am häufigsten wird die Diagnose durch den Nachweis von virusspezifischen IgM-und IgG-Antikörpern (z.B. mittels ELISA) gestellt. Der Hämagglutinationshemmtest (HHT) gilt als Standardtest, der Hämolysin-Gel-Test (HIG) erbringt vergleichbare Resultate. Eine akute Erkrankung ist durch den Nachweis rötelnspezifischer IgM-Antikörper und/oder einen 4fachen oder höheren Anstieg der IgG-Titer bzw. der Antikörpertiter im HHT/HIG gekennzeichnet. Falsch negative oder falsch positive IgM-Befunde sind jedoch möglich. Dann können die Testung der Avidität der IgG-Antikörper und der Immunoblot zum Nachweis der Antikörper gegen die einzelnen Strukturproteine des Rötelnvirus zur Sicherung der Diagnose beitragen. Die Isolierung des Rubellavirus aus Rachenspülflüssigkeit, Harn und anderen Sekreten in Zellkulturen ist schwierig und teuer, kann aber insbesondere bei konnatalen Infektionen durchgeführt werden.

Die pränatale Diagnostik

ist bei fraglicher oder gesicherter Rötelninfektion einer Schwangeren indiziert. Möglich ist der Nachweis von Rötelnvirus (mittels Zellkultur und PCR) aus Chorion-Biopsiematerial oder Amnionflüssigkeit ( pränatale Frühdiagnostik) sowie ab 22. Schwangerschaftswoche zusätzlich die Untersuchung von Fetalblut (IgM-Test, PCR). Indikationsstellung, Materialentnahme und Labordiagnostik erfordern spezielle Erfahrung!

Therapie

Eine spezifische kausale Therapie der Rötelnvirusinfektion existiert nicht. Fieber, Arthritiden oder Arthralgien werden symptomatisch behandelt.

Präventiv-und Bekämpfungsmaßnahmen

1.Präventive Maßnahmen:
Zur Prophylaxe der Röteln steht ein attenuierter Lebendimpfstoff zur Verfügung. Die Röteln-Schutzimpfung wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut empfohlen. Sie sollte mit einer trivalenten Vakzine gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR-Impfstoff) durchgeführt werden. Die Impfung soll in der Regel zwischen dem 12. und 15. Lebensmonat, möglichst bis zum Ende des 2.Lebensjahres erfolgen, um den frühestmöglichen Impfschutz zu erreichen. Steht bei einem Kind die Aufnahme in eine Kindereinrichtung an, kann die MMR- Impfung auch ab dem 9.Lebensmonat erfolgen. Sofern die Erstimpfung vor dem 12. Lebensmonat durchgeführt wurde, sollte die Impfung unbedingt bereits im 2. Lebensjahr wiederholt werden, da im 1. Lebensjahr persistierende maternale Antikörper die Impfviren neutralisieren können. Zu Erfassung von Nonrespondern (etwa 5%) und zur Schließung von Immunitätslücken empfiehlt die STIKO eine 2. MMR-Impfung. Diese kann bereits vier Wochen nach der 1. MMR-Impfung erfolgen; sie sollte jedoch möglichst noch vor der Aufnahme in eine Kindereinrichtung durchgeführt werden. Aus epidemiologischer Sicht ist die Schul- eingangsuntersuchung der späteste Zeitpunkt, die 2.MMR- Impfung zu veranlassen. Sollte auch dieser Termin versäumt sein, so kann die 2. MMR-Impfung bis zum vollendeten 18. Lebensjahr nachgeholt werden; bei seronegativen Frauen auch noch später, damit der unverzichtbare Schutz vor einer Rötelnembryopathie gesichert ist.
Auch bei anamnestisch angegebener Rötelnerkrankung sollte die 2. MMR- Impfung durchgeführt werden. Es gibt in der Fachliteratur keine Hinweise auf Nebenwirkungen nach mehrmaligen MMR-Impfungen. Eine Altersbegrenzung besteht nicht, die Impfung kann daher in jedem Alter erfolgen. Empfehlenswert ist die MMR-Impfung für alle ungeimpften Personen in Einrichtungen mit erhöhter Ansteckungsgefahr wie Einrichtungen der Pädiatrie, der Geburtshilfe und der Schwangerenbetreuung sowie in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter und selbstverständlich für alle sero- negativen Frauen mit Kinderwunsch.
Das in Deutschland gegenwärtig zu lösende Problem besteht darin, die vorhandenen Impfempfehlungen erfolgreich umzusetzen. Während die 1. MMR-Impfung noch eine vergleichsweise hohe Akzeptanz besitzt (erreichte Impfraten um 80 – 85 %), sind die Impfraten der 2. MMR-Impfung immer noch sehr unbefriedigend. Der Impfschutz gegen Röteln liegt in den alten Bundesländern noch um fast 10 % niedriger als in den neuen, da einige Eltern ihre Kinder nur gegen Masern-Mumps impfen lassen. Sowohl Ärzte als auch Eltern sollten berücksichtigen, dass die 2. MMR-Impfung zum Erreichen eines langfristig sicheren Immunschutzes unerlässlich ist. Wirksame Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Rötelninfektionen existieren nicht.

2.Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen

Alle exponierten ungeimpften oder nur einmal geimpften Personen in Gemeinschaftseinrichtungen sollten möglichst frühzeitig eine MMR-Impfung erhalten. Ein Ausschluss von Erkrankten oder Kontaktpersonen von Gemein- schaftseinrichtungen aus epidemiologischen Gründen ist nicht erforderlich. Eine passive Immunisierung mittels Hyperimmunglobulin ist bei seronegativen Schwangeren innerhalb von sieben Tagen nach Rötelnkontakt bzw. bis zum zweiten Exanthemtag der Kontaktquelle möglich. Die Wirksamkeit dieser Maßnahme ist nur begrenzt.

3.Maßnahmen bei Ausbrüchen

Das zuständige Gesundheitsamt sollte informiert werden, um neben einer Beratung ggf. Maßnahmen zur Verhütung der Weiterverbreitung einleiten zu können. Meldepflicht Nach §7 Abs.3 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) ist der direkte oder indirekte Nachweis des Rubellavirus bei konnatalen Infektionen nichtnamentlich direkt an das Robert Koch-Institut zu melden. Meldepflichtig sind die Leiter der Einrichtungen, an denen die Erregerdiagnostik durchgeführt wurde. Im RKI wird gegenwärtig eine Falldefinition für konnatale Röteln erarbeitet. Der einsendende Arzt ist verpflichtet, den Meldepflichtigen durch die Übermittlung der für die Meldung erforderlichen Informationen zu unterstützen.–In einigen Bundesländern existiert eine Meldepflicht für die Erkrankung an Röteln auf der Basis einer Länderverordnung (bzw. ist deren Einführung geplant).
Aus: Epidemiologisches Bulletin Nr. 19/ 2001 des Robert- Koch- Instituts