Aktuelle Situation

zur Entwicklung:

Im Jahre 1986 habe ich meine Praxis eröffnet. Damals gab es noch den ehrwürdigen Krankenschein, der in der Regel nur einmal im Quartal ausgestellt wurde. Auf Verlangen der Patienten wurde auch damals bereits ein zweiter, vielleicht auch selten einmal ein dritter Krankenschein von der Krankenkasse genehmigt. Aber immerhin musste man damals noch zur Kasse sich begeben, auf jeden Fall persönlich, brieflich oder telefonisch diesen zusätzlichen Krankenschein beantragen.
Heute ist dies mit der Chipkarte alles sehr viel einfacher. Diese ist eine Eintrittskarte für jedes Sprechzimmer und auch der Arzt - auch wenn er das "Ärzte-Hopping" ablehnt - hat auf jeden Fall einen Patienten mehr.
Ein kleiner Rückblick: In den 80-er Jahren, in der Zeit meiner Praxisneugründung, wurde nach Einzelleistung vergütet. D.h. jede Leistung hatte einen bestimmten Preis und wurde von der Krankenkasse via Kassenärztliche Vereinigung bezahlt. Zur Veranschaulichung der kommenden Probleme: Eine Anhäufung von teuren apparativen Leistungen erbrachte dementsprechend auch einen guten Ertrag ein. Die Praxen wurden apparativ kopflastig, jeder niederlassungswillige Kollege installierte die in der Klinik zur Diagnostik wichtigen Apparate auch in seiner Praxis. Und konnte davon ausgehen, dass auch teure Apparate sich durch häufige Leistungserbringung bald amortisierten.
Der Vorteil: Die Klinikeinweisungen wurden weniger, da die Ausstattung in der eigenen Praxis eine solche häufig überflüssig machte. So wenigstens in unserer Fachrichtung, aber vergleichbar auch in anderen Facharztgruppen.
Der Nachteil: Es kam zu einer deutlichen Überbetonung der Apparatemedizin, das Gespräch mit dem Patienten kam zu kurz. Die kleine Praxis mit etwa 500 Patienten und mit noch intaktem Arzt-Patienten-Kontakt wurde benachteiligt .
Wie konnte man diese Ungerechtigkeit verhindern bzw. ausgleichen? Man honorierte wieder mehr die "sprechende Medizin", das ärztliche Gespräch wurde besser vergütet. Der kleinen Praxis wurde durch Honorierung der Gesprächsleistungen mehr Gerechtigkeit zuteil. Was geschah aber? Die apparativ ausgerichteten Ärzte begannen sich zusätzlich auf das Sprechen zu besinnen. Gesprächs- wie apparative Leistungen nahmen zu, der Honorartopf reichte nicht mehr aus, um all diese Leistungen zu bezahlen.
Zur selben Zeit wurde die Zulassungssperre für die Arztniederlasssung eingeführt mit der logischen Konsequenz, dass sich vor dem angesetzten Stichtermin noch so viel wie möglich Kollegen in der eigenen Praxis niederließen. Der sowieso schon vor Ungerechtigkeiten kochende Honorartopf (Topf, weil ein Deckel draufsitzt und der Inhalt immer derselbe bleibt) hielt diesem neuerlichen zusätzlichen Honorardruck nicht mehr Stand.

zur aktuellen Situation

Eine Budgetierung der Arzthonorare wurde eingeführt: Die Leistungsbegrenzung am Patienten und die Einführung der Fallzahlbegrenzung von Patienten. Unser Patientengrenzwert (Kinderheilkunde) liegt bei etwa 1000 Patienten; alles was darüber liegt wird, abgestaffelt, will heißen, der Punktwert wird mit ansteigender Anzahl der Patienten immer weniger wert. Was unterhalb der oberen Fallzahlgrenze liegt, erhält prozentual etwas mehr. Wenn man so will, ein kleiner Bonus für kleine Praxen. Folge: Große Einzelpraxen fühlen sich nicht mehr gerecht honoriert und fahren durch fehlende Motivation ihre Praxis sprich Fallzahl herunter, die kleinen Praxen können nicht mehr existieren oder verkümmern zu kleinen Familienbetrieben. Oder sie betreiben viel alternative Medizin mit Patienten o.g. Kassen (s. Zwei/Mehrklassenmedizin).
Nun, ganz gerecht kann man es niemanden machen. Die Budgetierung ist im Moment sicher ein notwendiges Übel, um überhaupt die Kostenexplosion im Gesundheitswesen in den Griff zu bekommen. Es kann ja sein, dass wir Ärzte in den vergangenen Jahren zu viel verdient haben, sicherlich hat auch unser Abrechnungsverhalten nicht gerade zur Verbesserung der Honorarsituation beigetragen. Trotzdem gilt für den Großteil der Kollegen: Am Quartalsende (d.h. 3-6 Monate später kommt erst die endgültige Quartalsabrechnung) hatte man sich die Abrechnung angesehen und wenn man sich bei dieser angemessen honoriert fühlte, diese ohne weiteres Studium wieder beiseitegelegt. Heute ist es müßig, auf ein arbeitsreiches Quartal zurückblicken zu wollen, weil das Budgetieren wie ein Kahlschlag nur mehr den Faktor Patientenfallzahl berücksichtigt, nicht mehr Langwierigkeit der Behandlung eines Patienten oder beispielsweise Hausbesuchsfrequenz. Die Fallzahl entscheidet heute wieder mehr und man wird in den nächsten Monaten beobachten können, dass diese trotz Abstaffelung eher tendenziell ansteigen wird!
Im Klartext heißt das: die medizinische Behandlung eines Patienten wird heute etwa mit 50- 80 DM im Quartal (= Zeitraum von 3 Monaten) honoriert. Das sind im Leistungskatalog 500-800 Punkte. Nach Punkten wurde in der medizinischen Honorarabrechnung seit jeher berechnet, wobei optimalerweise 1 Leistungspunkt 10 Pfennigen entsprach. Dabei ist die Leistungserbringung für den einzelnen Fall inzwischen ziemlich unwichtig geworden: Sei es ein langes Gespräch, apparative Untersuchungen mit Blutuntersuchung oder aber nur eine kurze Beratung. Bei der Endabrechnung wird dieser Einzelfall pauschalisiert (budgetiert) und der Leistungserbringer (Arzt) erhält etwa o.g. Summe. Nun bei einer mittelgroßen Einzelpraxis wäre das ein vierteljährliches Einkommen (brutto) von 50 - 80 000,-- DM. Das ist ja eigentlich nicht schlecht! Nur, wenn im laufenden Quartal mehr als sonst aus dem Honorartopf entnommen wird, senkt sich logischerweise auch das Honorar für den einzelnen Arzt, verringert sich der Punktwert von idealen 10 Pfennig pro Punkt auf 5 bzw. 6 Pfennig. Dann bleiben keine 50 000 bis 80 000 DM mehr übrig (bzw. 500 000- 800 000 Punkte) sondern nur noch 25 000.-DM bis 30 000.-DM. Da liegt das Problem: Plötzlich ist eine Psychotherapeutische Sitzung nicht mehr 90.- DM wert, sondern nur noch die Hälfte! Also muß auch in diesem neuen System nachgebessert werden. Insbesondere muß der Punktwert stabil bleiben. Das Budgetieren des Arzthonorars ist schon allein eine ungerechte Sache. Wenn dann aber noch eine Punktwertrallye hinzukommt, haben wir eine existenzvernichtende Situation!
Ich glaube, daß der Spareffekt auf dem ambulanten ärztlichen Sektor ausgereizt ist und daß Nachbesserungen in einigen Bereichen dringend vonnöten sind. Unseren Beitrag zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen haben wir Ärzte geleistet. Unsere vielzitierte Lobby ist gar nicht so stark, da im Moment es eher zu viele Ärzte gibt. Sollte eines Tages ein Ärztemangel bestehen, wird eine Stärkung des Ärztestandes im politischen und gesellschaftlichen Leben wieder die Folge sein.
Aber wie schaut es in den anderen Sektoren des Gesundheitswesen aus? Die Kostenersparnis im Krankenhauswesen ist ein viel größeres Problem, da hier Landes-, Kommunal- und Beschäftigungspolitik hereinspielen. Die Krankenhäuser verursachen (gegenüber der ambulanten Medizin) ein Vielfaches an Kosten. Deutschland hat immer noch die höchste Krankenhausbettendichte in Europa und aus meiner langjährigen Kliniktätigkeit ist mir das Feilschen um Belegung, Nichtbelegung der Krankenhausbetten, Mitternachsstatistik und Beurlaubung der Patienten am Wochenende bei Weiterführung des stationären Aufenthaltes durchaus noch gut in Erinnerung. Keiner will etwas hergeben!
Diskutieren müsste man auch über die Heilmittelkosten und Arzneimittelkosten. Über all die überflüssigen Therapiemethoden, die sich im Laufe der Zeit eingeschlichen und breit gemacht haben. Und zuletzt auch über die Einstellung des Patienten, unseres Mitbürgers, für den vieles noch selbstverständlich ist, was heute eigentlich nicht mehr bezahlbar ist. Ich erinnere mich an Krankenbesucheinsätze, bei denen der Arzt herbeizitiert wurde, nur um lediglich ein Fiebermedikament verschrieben zu bekommen. Da sind zu nennen die vielen Hausbesuche des notärztlichen Dienstes mit dem Taxi, auch nicht selten des niedergelassen Arztes, die eher aus Bequemlichkeit und nicht aus akut medizinischer Sicht angefordert werden und auch die oft überflüssige Überrepräsentanz von BRK, Notarztwagen und Hubschrauber, die mitunter bei Bagatellfällen gleichzeitig informiert werden. - Also, es ist auch viel Leerlauf im System!
In den letzten Jahren wurden Kur- und Heilstättenbehandlungen eher zurückhaltend genehmigt. Bäder- und Kurort-Verwaltungene waren wegen Unausgelastet sein sehr besorgt. Anscheinend hat auch hier bereits wieder eine Gegenbewegung eingesetzt, die Klagelieder sind verstummt. Und es sind die Kassen, die Kuren genehmigen, die ihren Mitgliedern oft zuviel versprechen.
Und wenn man in die Apotheken geht, kann man sich nur wundern, welche Unsummen noch zusätzlich für Vitamine, Heilkräuter und Heilsäfte ausgegeben werden. Wie häufig hört man bei eigenen Patienten von Besuchen beim Heilpraktiker! Geld für die Gesundheit ist also genug da. Unsere Gesundheit ist auch unser höchstes Gut, für das man durchaus auch privat investieren sollte. Für diese wird viel Geld ausgegeben, ja vielleicht fast schon verpulvert! Natürlich sind hier Grenzen gesetzt für das allgemeine Aufkommen des Steuerzahlers! Übrigens: In meinen Augen ist die Reduzierung der Zuzahlung von Medikamenten keine soziale Tat der Neuen Regierung gewesen, sondern lediglich ein kurzsichtiges und überflüssiges Wahlgeschenk, was auch vom Wähler auf lange Sicht nicht honoriert werden dürfte.